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员工返工情况登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的姓名

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所在部门～岗位

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您的计划返工日期

日期 ____________

过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？

途径湖北（请填写城市）

在湖北中转（请填写城市）

停留湖北（请填写城市）

无

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

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