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乐百健康调查问卷
体重(kg)
    ____________
基本情况 (可多选)
经常头晕
眩晕耳鸣
手脚发冷
手脚麻木
四肢乏力
畏寒怕冷
失眠多梦
腰酸腿痛
食欲不振
胸闷气短
心跳过速
口干舌燥
体弱多病
肥胖
消瘦
肩周炎
颈椎疼痛
意外伤害
以上都没有
疾病情况
高血压
糖尿病
高血脂
癌症
脂肪肝
痛风
心脏病
心肌缺血
胃溃疡
脑梗
肠炎
肠梗阻
便秘
肺气肿
肾衰
小叶增生
内分泌失调
腹泻肌瘤
卵巢早衰
前列腺炎
哮喘
以上都没有
饮食情况 (可多选)
经常吃早餐
偶尔吃早餐
经常不吃早餐
主食以精米面为主
少荤多素
多荤少素
全素食
喜欢重口味
喜欢清淡
喜欢肉食
喜欢煎炸食品
经常喝酒
偶尔喝酒
不喝酒
白酒
红酒
啤酒
不吸烟
烟龄3-5年
烟龄5-10年
烟龄10年以上
身体信息补充
    ____________

乐百健康调查问卷

体重(kg)
    ____________
基本情况 (可多选)
经常头晕
眩晕耳鸣
手脚发冷
手脚麻木
四肢乏力
畏寒怕冷
失眠多梦
腰酸腿痛
食欲不振
胸闷气短
心跳过速
口干舌燥
体弱多病
肥胖
消瘦
肩周炎
颈椎疼痛
意外伤害
以上都没有
疾病情况
高血压
糖尿病
高血脂
癌症
脂肪肝
痛风
心脏病
心肌缺血
胃溃疡
脑梗
肠炎
肠梗阻
便秘
肺气肿
肾衰
小叶增生
内分泌失调
腹泻肌瘤
卵巢早衰
前列腺炎
哮喘
以上都没有
饮食情况 (可多选)
经常吃早餐
偶尔吃早餐
经常不吃早餐
主食以精米面为主
少荤多素
多荤少素
全素食
喜欢重口味
喜欢清淡
喜欢肉食
喜欢煎炸食品
经常喝酒
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不喝酒
白酒
红酒
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不吸烟
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