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小区疫情筛查统计表

亲~,请留下您宝贵的想法,非常感谢您的参与!
您的姓名
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您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
过去两周,您是否乘坐过以下交通工具?
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他
过去两周,您是否有以下情况?
接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。
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