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调查问卷（胃）

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

患者姓名

____________

主食类型

谷物

面食

其他（选择后请填写）

喜欢喝什么浓度的咖啡？

特浓

浓

正常

淡

您喜欢喝什么温度的？

冰

正常

热

饮酒程度为下列哪一项？

少量饮酒；啤酒＜0.7斤/天或＜5斤/周。白酒＜0.5两/天

中度饮酒；啤酒0.7-1.4斤/天或 5-18.4斤/周。白酒0.5-1.4两/天

过度饮酒；啤酒＞2斤/天或＞18.4斤/周。白酒＞1.5两/周

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