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预约住院患者流行病学调查表

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陪住家属在京住址(详细地址)
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使用何种交通工具来京(使用公共交通者请提供车次或航班号)
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是否有陪住家属(若大夫未特殊交代,默认无陪住;若选是,请继续完成后续问题,且最多允许一名家属陪住)
陪住家属是否行核酸检测
是,阜外医院核酸
是,外院核酸
未行核酸
是否接种新冠疫苗(填写格式:是;第1针时间;第2针时间;第3针时间)
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