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2022.4.29教职员工及同居家人健康监测与行程申报卡

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
教职员工的出行轨迹：（注明人员身份、出常州市请写明具体行程）
    ____________
请选择教职员工的同居住人的健康码状态：
绿码
黄码
红码
其他
如第5题填写“有，清具体说明情况，是否排除新冠肺炎”
    ____________
教职员工签名：
请在此处签名
教职工同居住人有无密接，次密接，如有请立即向保健老师报备
无
有
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