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访客健康甄别表

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姓名

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来访对象

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2019年12月以来有湖北省或其他有病例报告社区或近14天内有境外旅行史或居住史

有

无

过去14天有境外、武汉或途径武汉行程者，并在以上地区停留（休息、加油、用餐等）

有

无

过去14天有境外、武汉或途径武汉行程者，并在以上地区停留（休息、加油、用餐等）请填写以下内容。您的行程日期：