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学生体质健康状况调查表

班级:
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健康状况:
良好
一般
有无严重疾病患病史(如神经科疾病、心脏疾病,高血压,肝脏疾病,哮喘病、泌尿科疾病,血液科疾病,运动骨骼系统疾病,外伤史及其他疾病),以及疾病的治疗情况和目前恢复状况;有,具体填写;无,填写“无”。如有以上某种疾病,请提供县级以上医疗机构医学诊断证明(就诊病历及证明书或复印件)*
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婴幼儿时期常规体检有无异常,有,注明情况,无,填写“无”。
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有无经常发病史,如脱臼、癫痫、骨折等,有,填写具体发病情况,无,填写”无“。
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