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新品免费吃 申请表

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您的基本信息(请您认真填写,方便我们联系到您)
姓名    ____________
电话    ____________
您的童年是在哪里度过的呢?(说到省市即可,比如河北石家庄)
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除了北京之外,您还在哪些地方生活过1年以上呢?(说到省市即可,比如河北石家庄)
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您喜欢的小龙虾口味有哪些?
麻辣小龙虾
蒜蓉/蒜香小龙虾
十三香小龙虾
香辣/辣炒小龙虾
咸蛋黄小龙虾
酱香小龙虾
原味小龙虾(清蒸/冰镇/油爆)
冰醉小龙虾/花雕(酒)冰醉小龙虾
火焰小龙虾/盐焗小龙虾
紫苏小龙虾
其他,请备注具体口味
您是在哪些地方吃过冰醉小龙虾/花雕冰醉小龙虾/醉虾口味的小龙虾呢?
京津冀地区(北京、天津、河北)
江浙沪地区(江苏、浙江、上海)
湖南湖北地区
其他地方