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康复基本信息登记表
患者出生日期
日期    ____________
分割线
患者在哪家医院接受治疗?
    ____________
患者目前还存在哪些待康复的功能或症状?
活动受限
左侧偏瘫
右侧偏瘫
截瘫
言语功能障碍
吞咽功能障碍
心理及认知功能障碍
其他
为了达到康复目标,治疗期间患者及其家庭每月愿意实际支出的费用是多少?
1万元以下
1万元到3万元
3万元以上

康复基本信息登记表

患者出生日期
日期    ____________
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患者在哪家医院接受治疗?
    ____________
患者目前还存在哪些待康复的功能或症状?
活动受限
左侧偏瘫
右侧偏瘫
截瘫
言语功能障碍
吞咽功能障碍
心理及认知功能障碍
其他
为了达到康复目标,治疗期间患者及其家庭每月愿意实际支出的费用是多少?
1万元以下
1万元到3万元
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