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寒假学生去向统计表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

您的姓名

____________

寒假期间，您的主要居住地是？

省份

城市

区/县

寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？

途径湖北（请填写城市）

在湖北中转（请填写城市）

停留湖北（请填写城市）

无

寒假期间，您是否有以下情况？

接触过来自湖北的亲友（请填写城市）

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

以上均无

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

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