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儿童生活方式调查

出生日期

日期 ____________

目前居住城市

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一般的睡眠时间（几点几分）？

	平时	周末
起床时间	____________	____________
入睡时间	____________	____________

父母和兄弟姐妹有何疾病史？如糖尿病、高血脂、脂肪肝、心脏病、高血压等

父亲 ____________

母亲 ____________

兄弟姐妹 ____________

父亲或母亲联系方式

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