下面一些问题关于您过去1个月的睡眠情况，请在相应“（）”、“ ”、“□”填写或选择符合您近1个实际情况的答案。请回答下列问题：
1.在过去的一个月里，晚上上床睡觉通常在（
）点钟。
2.在过去的一个月里，从上床到入睡一般需要（
）分钟。
3.在过去的一个月里，早上一般在（
）点钟起床。
4.在过去的一个月里，每夜通常实际睡眠（
）小时（不等于卧床时间）。
5.在过去的一个月里，有没有因为下列情况影响睡眠而烦恼：
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
b.夜间易醒或早醒
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
c.夜间上厕所
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
d.呼吸不畅
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
e.咳嗽或鼾声高
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
f.感觉冷
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
g.感觉热
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
h.做噩梦
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
i.疼痛不适
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
j.其它影响睡眠的事情：
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
6.在过去的一个月里，你认为自己的整体睡眠质量如何?
□很好
□较好
□较差
□很差
7.在过去的一个月里，你服用帮助睡眠药物的情况?
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
8.在过去的一个月里，你在开车、吃饭或参加社交活动时难以保持清醒、感到困倦吗？
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
9.在过去的一个月里，你感到做事情的精力不足吗？
□没有
□偶尔有
□有时有
□经常有
10.你有室友或伴侣吗?如果有的话，问问他/她你在过去一个月里的睡眠情况：
□没有伴侣或室友
□有伴侣或室友，但住在其他房间
□有伴侣或室友，在同一个房间，但不是同一张床
□有伴侣或室友，同床共枕
a.打鼾声高
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
b.睡觉时有较长时间的呼吸暂停（呼吸憋气）现象
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
c.睡觉时腿会抽动
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
d.睡觉中出现不能辨认方向或意识模糊的情况
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
e.睡觉时存在其它影响睡眠的特殊情况：
□无
□1次/周
□1-2次/周
□≥3次/周
下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。请根据你最近1周的实际情况在适当“□”上画“√”，每一条文字后面有四个“□”，表示：没有或很少有时间、少部分时间、相当多时间、绝大多数时间。请回答下列问题：
没有或很少时间 少部分时间 相当多时间 绝大多数时间
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉 □ □ □ □
2.我觉得一天中早晨最好 □ □ □ □
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭 □ □ □ □
4.我晚上睡眠不好 □ □ □ □
5.我吃得跟平常一样多 □ □ □ □
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 □ □ □ □
7.我发觉我的体重在下降 □ □ □ □
8.我有便秘的苦恼 □ □ □ □
9.我心跳比平常快 □ □ □ □
10.我无缘无故地感到疲乏 □ □ □ □
11.我的头脑跟平常一样清楚 □ □ □ □
12.我觉得经常做的事并没有困难 □ □ □ □
13.我觉得不安而平静不下来 □ □ □ □
14.我对将来抱有希望 □ □ □ □
15.我比平常容易生气激动 □ □ □ □
16.我觉得做出决定是容易的 □ □ □ □
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 □ □ □ □
18.我的生活过得很有意思 □ □ □ □
19.我认为如果我死了，别人会过得好些 □ □ □ □
20.平常感兴趣的事儿我仍然感兴趣 □ □ □ □
