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北京慈一堂耳鸣耳聋脑鸣患者调查（求医）表

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！
您是患者本人还是家属或是朋友？
本人
家属
朋友
听力/记忆力是否下降？
听力下降
记忆力下降
感觉两者都在下降
日期
日期    ____________
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