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2021年渠县教师国庆回达州市摸排统计表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
性别
男
女
身份证号码
    ____________
返渠后家庭住址
    ____________
外出地点（格式：xx省市xx县xx镇）
    ____________
是否接触病例？
是
否
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