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石井街张村防疫专项网格化服务管理信息统计表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
是否为行为不便人员
住户房号(举例:9号101,请如实填写)
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联系电话
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是否为孕妇?
同住人信息
同住人1(姓名,身份号,电话号码)    ____________
同住人2(姓名,身份号,电话号码)    ____________
同住人3(姓名,身份号,电话号码)    ____________
同住人4(姓名,身份号,电话号码)    ____________
同住人5(姓名,身份号,电话号码)    ____________
同住人6(姓名,身份号,电话号码)    ____________