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小区疫情筛查统计表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
您的姓名
    ____________
家庭成员数
独居
2人
3人
4人
5人及以上
过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
过去两周,您是否有以下情况?
接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
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