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湖北省门（急）诊病历质量考核标准

门诊病历号
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被查病历科室
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检查者姓名
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首诊记录
无主诉
主诉不规范（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；主要症状、体征及持续时间）
病史不能反映主要疾病发展与诊疗过程
现病史无重要鉴别资料
现病史诊治经过涉及其他医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过
无既往史
既往史记录不规范
其他
无缺陷
诊疗意见
处理不合理、不准确
不规范（处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法）
未履行知情同意谈话签字手续
患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名
未注明复诊及复诊要求
其他
无缺陷
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