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国防学院新冠肺炎疫苗接种调查表

房号（如南区102，北区1002）
    ____________
未接种人员信息1
姓名    ____________
身份证号    ____________
未接种疫苗原因：请填写序号（1、有禁忌症或疾病；2、生病吃药暂不能接种；3、未满18岁；4、外出）    ____________
如因外出未接种请填写详细外出地址    ____________
家庭成员人数及未接种人数
成员人数
未接种人数
未接种人员信息4
姓名    ____________
身份证号    ____________
未接种疫苗原因：请填写序号（1、有禁忌症或疾病；2、生病吃药暂不能接种；3、未满18岁；4、外出）    ____________
如因外出未接种请填写详细外出地址    ____________
联络人信息
姓名    ____________
电话    ____________
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