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员工返厂问卷调查表

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！

自2019/12/30日以来，您是否有来自武汉市家属及亲朋好友来访？

有

无

自2019/12/30日以来，您是否有到以下城市旅游/探亲访友或居住。

无

鄂州

黄冈

仙桃

枝江

潜江

赤壁

荆门

咸宁

黄石（含大冶市、阳新县）

当阳

恩施

孝感

个人信息资料

单位 ____________

工号 ____________

姓名 ____________

自2019/12/30日以来，您是否有接触过员工聚集性發病（14天范围内，如一个家庭、工地、单位、小区等，发现1例确诊病例并同时发现1例及以上发热伴有呼吸道症状的病例）

有

无

本人体温检测数据

正常（36°C～37.2°C）

发热（37.3°C及以上）

发热温度为

自2019/12/30日以来，您是否有武汉市地区旅游/探亲访友或居住史？

有

无

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