低年级
中年级
高年级
1. 你的房间经常是自己整理吗？经常
偶尔
不整理
不会
2. 上学时，你的书包经常是自己整理吗？
经常
偶尔
不整理
不会
（二）家务劳动方面
3. 你在家中经常扫地、擦家具吗？
经常
偶尔
不扫
不会
4. 在家中，你经常帮助父母洗碗、摘菜、洗菜吗？
经常
偶尔
不做
不会
（三）公益劳动方面
5. 在学校，你能在教师的指导下搞好室内外的公共卫生吗？
总是能
经常能
偶尔能
不能
6. 课余时间，你是否经常帮助残疾人、孤寡老人或者邻居打扫庭院或干一些力所能及的事情？
经常
偶尔
做过1—2次
没做过
（四）简单生产劳动方面
7. 你会饲养小动物吗？
很擅长
会
会一点
不会
8. 你会利用废旧材料制作简单的工艺品吗？（变废为宝）
很擅长
会
会一点
不会
（五）其他方面
9. 你是否认为学习比做家务重要？
是
否
二者同等重要
都不重要
10.你每日做家务活的时间大约是多少？
2小时
1小时
10-30分钟
0分钟
11.你的父母是否在你做家务的时注重对你进行教育或引导？
总是
经常是
偶尔是
从来没有
12.小学生在学校接受劳动教育，除了日常的卫生大扫除、劳动技能课外，还有其它的方式吗？
总是有
经常有
偶尔有
没有
13.你所在的社区是否为你提供了一些劳动机会？
总是有
经常有
偶尔有
痛苦
没有
14.在劳动中你有什么感受？
愉快
烦恼
难受
