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皮肤病生活质量量表(DLQI)

在过去的一周里,您的皮肤问题有没有阻碍到您的工作或者学习?
没有
在过去的一周里,您在上街购物、打扫房子或者花园的时候,皮肤问题对您的影响有多大?
极其严重
严重
轻微
没有
在过去的一周里,您的皮肤病对您做运动造成的困难有多大?
极其严重
严重
轻微
没有
在过去的一周里,您是否因为皮肤问题对您的性生活影响有多大?
不适用
极其严重
严重
轻微
没有
在过去的一周里,由于您的皮肤问题而引起您同配偶、或好朋友、或亲戚之间的问题有多大?
极其严重
严重
轻微
没有
在过去的一周里,您因为皮肤问题而产生尴尬或者太注意自己的程度怎样呢?
极其严重
严重
轻微
没有
在过去的一周里,由于皮肤病的治疗带给您的影响有多大?
极其严重
严重
轻微
没有
在过去的一周里,您的皮肤问题对您选择衣服方面的影响有多大?
极其严重
严重
轻微
没有
请填写以下就诊信息
姓名    ____________
性别    ____________
年龄    ____________
第几次就诊    ____________
您的皮肤问题在您工作或读书方面造成的问题有多大?
极其严重
严重
轻微
没有
在过去的一周里,您的皮肤瘙痒或疼痛的程度怎样呢?
极其严重
严重
轻微
没有