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初三5班11月17日健康信息日报

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
学生姓名
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今天身体是否健康,症状包括:1.发热,2.干咳,3.乏力,4.鼻塞,5.流涕,6.咽痛,7.嗅觉/味觉减退或消失,8.结膜炎(畏光流泪、结膜充血),9.肌痛,10.腹泻。(选择【否】需要填写详细症状)
健康,无以上十大症状
有上述症状的在后面填写症状序号,并和所在社区联系
28天内学生本人及其共同生活居住人员(或者有过直接接触的人员)是否有国内中高风险地区旅居史
学生本人及共同生活居住人员没有国内中高风险地区旅居史
学生有国内中高风险地区旅居史
共同生活居住人员有国内中高风险地区旅居史
56天内学生本人及其共同生活居住人员(或者有过直接接触的人员)是否从国(境)外来扬、返扬
学生本人及共同生活居住人员没有从国(境)外来扬、返扬
学生从国(境)外来扬、返扬
共同生活居住人员从国(境)外来扬、返扬
14天内学生本人及其共同生活居住人员(或者有过直接接触的人员)是否从省外旅游、出差返扬
学生本人及共同生活居住人员没有从省外旅游、出差返扬
学生从省外返扬
共同生活居住人员从省外旅游、出差返扬(请在方框中填写何人何时从何处返扬)