小区出门登记表

疫情防控形势严峻，为了精准做好防控工作，请您如实填写如下信息，如有信息谎报、瞒报、造成不良后果的将追究法律责任。

Q1:您的姓名

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Q2:您的联系电话

填空1

Q3:您从本小区出来的房间号（楼栋+单元+房号）

填空1

Q4:您出去的事由（目的地+事由）

填空1

Q5:预计返回时间

时

分

官方

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