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上海金山园林工程有限公司无烟单位创建基线调查问卷
身高(米)
    ____________
您的烟龄有多长?
0
1-5
6-10
10以上
您对戒烟有信心吗?
没有信心
有些信心
非常有信心
极其有信心
您准备好戒烟了吗?
没有准备
有些准备
准备好了
完全准备好了
尼古丁调查统计:自我打分(每颗星分值1分,零分不打星)
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?大于60分钟:0分;31-60分钟:1分;6-30分钟:2分;小于5分钟:3分; ★ ★ ★
您最不想放弃的是哪一支烟?其他时间:0分;早晨第一支烟:1分; ★ ★ ★
您平均每天吸多少支烟?小于10支:0分;11-20支:1分;21-30支:2分;大于30支:3分; ★ ★ ★
您是否在早晨醒来的第1个小时吸烟最多?否:0分;是:1分; ★ ★ ★
如果您患病卧床是否还会吸烟?否:0分;是:1分; ★ ★ ★

上海金山园林工程有限公司无烟单位创建基线调查问卷

身高(米)
    ____________
您的烟龄有多长?
0
1-5
6-10
10以上
您对戒烟有信心吗?
没有信心
有些信心
非常有信心
极其有信心
您准备好戒烟了吗?
没有准备
有些准备
准备好了
完全准备好了
尼古丁调查统计:自我打分(每颗星分值1分,零分不打星)
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?大于60分钟:0分;31-60分钟:1分;6-30分钟:2分;小于5分钟:3分; ★ ★ ★
您最不想放弃的是哪一支烟?其他时间:0分;早晨第一支烟:1分; ★ ★ ★
您平均每天吸多少支烟?小于10支:0分;11-20支:1分;21-30支:2分;大于30支:3分; ★ ★ ★
您是否在早晨醒来的第1个小时吸烟最多?否:0分;是:1分; ★ ★ ★
如果您患病卧床是否还会吸烟?否:0分;是:1分; ★ ★ ★
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