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调查问卷

目前是否确诊为新型肺炎
是
否
目前是否发热
是
否
目前是否在湖北省
是
否
目前人是否在湖北省
是
否
2020年1月10以来，是否路过湖北省，人现在在外省
是
否
2020年1月10日以来，是否接触过来自湖北省的人员
是
否
2020年1月10日以来是否经武汉及湖北进入黑龙江省
是
否
您的姓名
    ____________
是否是湖北籍
是
否
目前是否被列为新型肺炎疑似患者
是
否
您的学号
    ____________
目前是否在武汉
是
否
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