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复工人员信息统计表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

姓名

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身份证号码

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

回老家的时间（嘉兴本地无需填写）

日期 ____________

延迟复工事由

确诊感染新型肺炎，正处于治疗期

疑似感染新型肺炎，正处于医学观察期

新型肺炎患者密切接触者，正处于居家隔离期

其他

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