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安而康M号成人纸尿试用人员收集

安而康现需要召集M号成人纸尿裤试用者，我们将免费寄成人纸尿裤试用装，收到产品后请优先使用并提交反馈问卷。如果您愿意参加该活动，请填写个人信息，谢谢！
联系人姓名
    ____________
联系人与使用者的关系
    ____________
联系电话
    ____________
试用者性别
男
女
试用者年龄
    ____________
试用者体重（KG）
    ____________
使用者目前处于哪种状态？
长期卧床（重度）
偶尔下床活动（中度）
每天都有下床活动（轻度）
请留下地址，方便我们寄产品过去，谢谢！
    ____________
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