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焦虑、抑郁护士信息统计表

请护士长们根据上半年统计科内焦虑、抑郁情况填写

科室

____________

科室有无焦虑、抑郁症状较为明显的护士

有。（请继续填写相关信息）

无。（可直接提交）

下列信息仅由护理部统计并进行保密，请护士长们如实填写。

抑郁症状明显的护士信息-1

姓名 ____________

主要症状表现 ____________

症状是由护士自述，还是旁人发现？ ____________

有无服用药物，药物名称是？ ____________

抑郁症状明显的护士信息-2

姓名 ____________

主要症状表现 ____________

症状是由护士自述，还是旁人发现？ ____________

有无服用药物，药物名称是？ ____________

抑郁症状明显的护士信息-3

姓名 ____________

主要症状表现 ____________

症状是由护士自述，还是旁人发现？ ____________

有无服用药物，药物名称是？ ____________

焦虑症状明显的护士信息-1

姓名 ____________

主要症状表现 ____________

症状是由护士自述，还是旁人发现？ ____________

有无服用药物，药物名称是？ ____________

焦虑症状明显的护士信息-2

姓名 ____________

主要症状表现 ____________

症状是由护士自述，还是旁人发现？ ____________

有无服用药物，药物名称是？ ____________

焦虑症状明显的护士信息-3

姓名 ____________

主要症状表现 ____________

症状是由护士自述，还是旁人发现？ ____________

有无服用药物，药物名称是？ ____________

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