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短信回复率低家庭随访调查表
如果患者和（或）家属在最近完全没有回复林项目的短信提醒，这可能提示患者或家属在接收、阅读或回复短信上有困难；但也可能意味着患者确实没有按时按量服药。后一种情况对患者可能产生潜在的健康风险。本调查主要是电话随访或家访患者家庭，以获取家庭回复率低的原因，以进一步有的放矢的帮助患者
患者姓名
家属姓名
患者所在乡镇
访谈形式
访谈人
访谈人姓名
在过去的一个月，患者有多少天没有服药
过去的一个月，患者有多少天没有按剂量服药
被访者
上周患者没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）
| 是 | 否 | |
| 手机故障 | ||
| 手机欠费等原因停机 | ||
| 手机号码更换 | ||
| 没有收到提醒短信 |
上周患者没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）
| 是 | 否 | |
| 不会看短信 | ||
| 看不清楚短信 | ||
| 看不懂短信 | ||
| 不会回复短信 |
上周患者没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）
| 是 | 否 | |
| 服了药，有能力回复，觉得心烦，不想回复 | ||
| 服了药，有能力回复，觉得没必要，不想回复 |
上周患者没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）
| 是 | 否 | |
| 患者没有服药，所以没有回复 | ||
| 患者复发住院 |
上周患者没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）
16-20题针对家属，若患者家属未参加，可不填
上周家属没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）
| 是 | 否 | |
| 手机故障 | ||
| 手机欠费等原因停机 | ||
| 手机号码更换 | ||
| 没有收到提醒短信 |
上周家属没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）
| 是 | 否 | |
| 不会看短信 | ||
| 看不清楚短信 | ||
| 看不懂短信 | ||
| 不会回复短信 |
上周家属没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）
| 是 | 否 | |
| 患者服了药，有能力回复，觉得心烦，不想回复 | ||
| 患者服了药，有能力回复，觉得没必要，不想回复 |
上周家属没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）
| 是 | 否 | |
| 患者没有服药，所以没有回复 | ||
| 患者复发住院 |
上周家属没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）
如果患者已换手机号，新的号码是
如果家属已换手机号，新的号码是
解决建议
