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大学生胃肠健康调查
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大学生胃肠健康调查
亲爱的同学:您好!我们想做一份关于胃肠道健康状况的调查问卷,希望以此提高大学生对肠胃问题的重视。希望同学们百忙中抽空帮助我们完成这份问卷。谢谢!
1.您的性别
男
女
4.您的平时3餐是否规律进餐
是
否
5.您的一般就餐用时
5分钟以下
5到15分钟
15到25分钟
25到35分钟
35分钟以上
6.您是否有下列的饮食习惯(可多选)
经常吃辣
经常吃酸
喜欢油炸食物
经常喝冷饮
经常吃很烫的食物
每日进食一定量的蔬菜
每日进食一定量的水果
无
7.您有没有下列的生活习惯(可多选)
饭后马上洗澡(1小时以内)
每周锻炼2到3次(或更多)
熬夜(每晚12点后睡觉)
无
8.您平时学习、生活压力大吗
压力很大
压力大
压力小
基本没压力
看课程安排和时间,不一定,时大时小
9.您之前听说过或了解过慢性胃炎吗
没听过
听说过但不了解
了解过
非常了解
本身曾患此病,了解
10.您知道慢性胃炎的并发症有哪些吗?(可多选)
胃出血
胃溃疡
贫血
胃癌前期
不了解
11.您是否曾确诊过胃肠道疾病
是
否
您是否采取措施治疗过胃肠道疾病
是
否
13.在您的日常生活中,下列哪些情况是偶尔发生的(1~2次/月)(可多选)
食欲不振
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
无
14.在您的日常生活中,下列哪些情况是有时有发生的(3~4次/月)(可多选)
食欲不振
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
无
15.在您的日常生活中,下列哪些情况是经常发生的(≥5次/月)(可多选)
食欲不振
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
无
16.是否有以下情况出现(可多选)
反酸(指胃内容物经食管反流达口咽部,口腔感觉到出现酸性物质,或十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部,口腔感觉到出现苦味物质)
嗳气(饭后胃中气体上升至咽喉发出声响,其声长而缓,俗称“打饱嗝”)
黑便(粪便颜色为黑色)或呕血
烧心(胸口的一种烧灼感或发热感)
无
17.您排便状况良好吗
很好,每天都按时排便,且大便呈金黄色香蕉便
不太规律,偶尔会便秘或腹泻
是请备注排便时间段
18.您的口腔健康吗
口气清新无异味
偶尔会上火
偶尔感觉口腔里有异味,有口臭
19.您饭后的感觉怎么样
很好很轻松
一般,偶尔腹胀、打嗝
20.您吃了生鲜水果、食物后会怎样
正常,没什么不舒服的感觉
不好,一吃生鲜食物就会拉肚子
21.您肠胃不好时会用那种药物(可多选)
微生态制剂药
中药
化学药品
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