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女性尿失禁诊断问卷
姓名 年龄 联系方式
过去3个月里，在以下情况下，您是否有过漏尿（包括小的尿滴）、尿裤子、尿湿护垫或内衣
| 没有得分=0 | 很少得分=1 | 偶尔一次得分=2 | 经常得分=3 | 大部分时间得分=4 | 总是得分=5 | |
| 1、当你咳嗽或者是打喷嚏时 | ||||||
| 2、当你弯腰或者是提起东西时 | ||||||
| 3、当你快速走路、慢跑或者是运动时 | ||||||
| 4、当你正在脱裤子准备上厕所时 | ||||||
| 5、当你有强烈的或是不舒服的感觉想要排尿，但是还没来得及上洗手间就漏尿（包括小的尿滴）或是尿裤子？ | ||||||
| 6、当你有突然而强烈的排尿感，你是否必须冲到厕所？ |
