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内蒙古农业大学职业技术学院2019-2020学年家庭经济困难认定指标（试行）测评问卷
亲爱的同学：
您好！欢迎您申请我院家庭经济困难学生认定。凡我院国家计划内招收的全日制学生，本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用，均可申请认定家庭经济困难学生。我院家庭经济困难认定分为普困和特困两个等级。经过认定的学生在校期间将有资格申请助困类的资助项目。
为确保家庭经济困难认定科学有效，现需详细了解您的家庭经济困难情况，请您务必逐项如实认真填写“内蒙古农业大学职业技术学院家庭经济困难认定指标（试行）测评问卷”，并提交证明资料，确保信息真实、完整、准确。感谢您的配合！
系别
姓名（填写准确、否则测评无效）
学号（填写准确，否则测评无效）
您的家庭特殊情况是：
请对您的家庭特殊情况做补充说明，孤儿、单亲家庭请写明当前生活来源、与何人共同居住、为您提供资助的亲友情况、生活环境等具体状况。没有请填无。
您是否为残疾学生，如是请写明因残疾对您的具体影响及程度：
您的《残疾人证》编码为？（20位数字）没有请填无。
您是否有残疾等级认定：
您本人是否患病：
请对您本人的患病情况做补充说明，如患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
您的家庭属于以下哪些类型（如同时属于以下多项，请勾选选项排序较后的选项，选择 5-11 选项者请给班主任提供证明材料，否则无效）
您的家庭年收入（以近三年为计算依据）是：
请对您的家庭主要收入来源做具体说明，如“母亲在老家农村务农，主要种植玉米、果树，年收入约***元，父亲在工厂打工，年收入约***元”。
您长期共同生活或需共同支出的家庭成员数量为：
请列出您长期共同生活或需共同支出的家庭成员的具体称谓，如妈妈、弟弟等。
除本人外，您家中其他子女就学情况是：
请对您家中其他子女就学情况做补充说明，如姓名、与本人关系、就读学校和具体年级、学费支出等情况。没有请填无。
您的家庭成员健康状况：
请对您的家庭成员身体状况做补充描述，如患病方、患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
您的家庭两年内是否遭遇自然灾害：
请对家庭遭遇自然灾害的情况做补充说明。没有请填无。
您的父母年龄是否在 60 岁以上：
您是否已申请国家助学贷款：
您的家庭现在的债务情况
您父亲的职业是（已退休的按退休前职业勾选）
您母亲的职业是（已退休的按退休前职业勾选）
如果存在其他以上困难程度的情况，请做补充说明。没有请填无。
