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内蒙古农业大学职业技术学院2019-2020学年家庭经济困难认定指标(试行)测评问卷
亲爱的同学:    
        您好!欢迎您申请我院家庭经济困难学生认定。凡我院国家计划内招收的全日制学生,本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用,均可申请认定家庭经济困难学生。我院家庭经济困难认定分为普困和特困两个等级。经过认定的学生在校期间将有资格申请助困类的资助项目。
        为确保家庭经济困难认定科学有效,现需详细了解您的家庭经济困难情况,请您务必逐项如实认真填写“内蒙古农业大学职业技术学院家庭经济困难认定指标(试行)测评问卷”,并提交证明资料,确保信息真实、完整、准确。感谢您的配合!
系别
园艺园林技术系
畜牧兽医技术系
食品工程技术系
经济管理系
建筑工程技术系
计算机技术与信息管理系
艺术设计系
车辆工程技术系
旅游管理系
姓名(填写准确、否则测评无效)
    ____________
学号(填写准确,否则测评无效)
    ____________
您的家庭特殊情况是:
孤儿,且无固定亲友资助。请写明当前生活来源、与何人共同居住、生活环境等具体状况
孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均低于每月 500 元
孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均高于每月 500 元
单亲,父母一方亡故
单亲,父母离异,非抚养方不承担生活费用
单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均 800 元(含)以下
单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均 800 元以上
请对您的家庭特殊情况做补充说明,孤儿、单亲家庭请写明当前生活来源、与何人共同居住、为您提供资助的亲友情况、生活环境等具体状况。没有请填无。
    ____________
您是否为残疾学生,如是请写明因残疾对您的具体影响及程度:
否    ____________
肢体残疾    ____________
精神残疾    ____________
智力残疾    ____________
视力残疾    ____________
听力残疾    ____________
言语残疾    ____________
多重残疾(包括两类及以上)    ____________
您的《残疾人证》编码为?(20位数字)没有请填无。
    ____________
您是否有残疾等级认定:
一级
二级
三级
四级
您本人是否患病:
否,健康
是,长期患有一般疾病,且长期需较大开支。
是,长期患有重大疾病,且长期需巨额开支。
请对您本人的患病情况做补充说明,如患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
    ____________
您的家庭属于以下哪些类型(如同时属于以下多项,请勾选选项排序较后的选项,选择 5-11 选项者请给班主任提供证明材料,否则无效)
选项1
普通县城家庭
普通乡镇家庭
普通农村家庭
城镇低保户
农村低保户
建档立卡户
重点优抚对象
特困户
农村特困供养
五保户
您的家庭年收入(以近三年为计算依据)是:
80000 元以上
50000 元—80000 元
30000 元—50000 元
20000 元—30000 元
20000 元以下
10000 元以下
无任何收入来源
请对您的家庭主要收入来源做具体说明,如“母亲在老家农村务农,主要种植玉米、果树,年收入约***元,父亲在工厂打工,年收入约***元”。
    ____________
您长期共同生活或需共同支出的家庭成员数量为:
3 人以内
4—5 人(含)
6 人及以上
请列出您长期共同生活或需共同支出的家庭成员的具体称谓,如妈妈、弟弟等。
    ____________
除本人外,您家中其他子女就学情况是:
另有 2 个及以上学生,均在高中及以上学校就读
另有 2 个及以上学生,其中 1 个在高中及以上学校就读
另有 2 个及以上学生,均在初中及以下学校就读
另有 1 个学生在高中及以上学校就读
另有 1 个学生在初中(含)以下就读
请对您家中其他子女就学情况做补充说明,如姓名、与本人关系、就读学校和具体年级、学费支出等情况。没有请填无。
    ____________
您的家庭成员健康状况:
健康
父母双方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母一方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母双方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母一方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母以外的其他家庭成员患有重大疾病或残疾,导致劳动力丧失或巨额开支
父母以外的其他家庭成员患有一般疾病,且需长期开支
请对您的家庭成员身体状况做补充描述,如患病方、患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
    ____________
您的家庭两年内是否遭遇自然灾害:
是,遭遇一般自然灾害,且造成一般程度的人身或财产损失
是,遭遇重大自然灾害,且造成重大程度的人身或财产损失
请对家庭遭遇自然灾害的情况做补充说明。没有请填无。
    ____________
您的父母年龄是否在 60 岁以上:
父母一方在 60 岁以上
父母双方均 60 岁以上
您是否已申请国家助学贷款:
否,不申请生源地国家助学贷款
否,拟申请生源地国家助学贷款
是,已申请生源地国家助学贷款
您的家庭现在的债务情况
是否有债(填有或无)    ____________
家庭欠债的金额为(没有填无)    ____________
欠债具体原因是(60字以内,没有填无)    ____________
您父亲的职业是(已退休的按退休前职业勾选)
农民
工人
知识分子(如教师医生等)
普通职员
干部或企事业单
位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
您母亲的职业是(已退休的按退休前职业勾选)
农民
工人
知识分子(如教师医生等)
普通职员
干部或企事业单
位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
如果存在其他以上困难程度的情况,请做补充说明。没有请填无。
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内蒙古农业大学职业技术学院2019-2020学年家庭经济困难认定指标(试行)测评问卷

亲爱的同学:    
        您好!欢迎您申请我院家庭经济困难学生认定。凡我院国家计划内招收的全日制学生,本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用,均可申请认定家庭经济困难学生。我院家庭经济困难认定分为普困和特困两个等级。经过认定的学生在校期间将有资格申请助困类的资助项目。
        为确保家庭经济困难认定科学有效,现需详细了解您的家庭经济困难情况,请您务必逐项如实认真填写“内蒙古农业大学职业技术学院家庭经济困难认定指标(试行)测评问卷”,并提交证明资料,确保信息真实、完整、准确。感谢您的配合!
系别
园艺园林技术系
畜牧兽医技术系
食品工程技术系
经济管理系
建筑工程技术系
计算机技术与信息管理系
艺术设计系
车辆工程技术系
旅游管理系
姓名(填写准确、否则测评无效)
    ____________
学号(填写准确,否则测评无效)
    ____________
您的家庭特殊情况是:
孤儿,且无固定亲友资助。请写明当前生活来源、与何人共同居住、生活环境等具体状况
孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均低于每月 500 元
孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均高于每月 500 元
单亲,父母一方亡故
单亲,父母离异,非抚养方不承担生活费用
单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均 800 元(含)以下
单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均 800 元以上
请对您的家庭特殊情况做补充说明,孤儿、单亲家庭请写明当前生活来源、与何人共同居住、为您提供资助的亲友情况、生活环境等具体状况。没有请填无。
    ____________
您是否为残疾学生,如是请写明因残疾对您的具体影响及程度:
否    ____________
肢体残疾    ____________
精神残疾    ____________
智力残疾    ____________
视力残疾    ____________
听力残疾    ____________
言语残疾    ____________
多重残疾(包括两类及以上)    ____________
您的《残疾人证》编码为?(20位数字)没有请填无。
    ____________
您是否有残疾等级认定:
一级
二级
三级
四级
您本人是否患病:
否,健康
是,长期患有一般疾病,且长期需较大开支。
是,长期患有重大疾病,且长期需巨额开支。
请对您本人的患病情况做补充说明,如患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
    ____________
您的家庭属于以下哪些类型(如同时属于以下多项,请勾选选项排序较后的选项,选择 5-11 选项者请给班主任提供证明材料,否则无效)
选项1
普通县城家庭
普通乡镇家庭
普通农村家庭
城镇低保户
农村低保户
建档立卡户
重点优抚对象
特困户
农村特困供养
五保户
您的家庭年收入(以近三年为计算依据)是:
80000 元以上
50000 元—80000 元
30000 元—50000 元
20000 元—30000 元
20000 元以下
10000 元以下
无任何收入来源
请对您的家庭主要收入来源做具体说明,如“母亲在老家农村务农,主要种植玉米、果树,年收入约***元,父亲在工厂打工,年收入约***元”。
    ____________
您长期共同生活或需共同支出的家庭成员数量为:
3 人以内
4—5 人(含)
6 人及以上
请列出您长期共同生活或需共同支出的家庭成员的具体称谓,如妈妈、弟弟等。
    ____________
除本人外,您家中其他子女就学情况是:
另有 2 个及以上学生,均在高中及以上学校就读
另有 2 个及以上学生,其中 1 个在高中及以上学校就读
另有 2 个及以上学生,均在初中及以下学校就读
另有 1 个学生在高中及以上学校就读
另有 1 个学生在初中(含)以下就读
请对您家中其他子女就学情况做补充说明,如姓名、与本人关系、就读学校和具体年级、学费支出等情况。没有请填无。
    ____________
您的家庭成员健康状况:
健康
父母双方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母一方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母双方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母一方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母以外的其他家庭成员患有重大疾病或残疾,导致劳动力丧失或巨额开支
父母以外的其他家庭成员患有一般疾病,且需长期开支
请对您的家庭成员身体状况做补充描述,如患病方、患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请填无。
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您的家庭两年内是否遭遇自然灾害:
是,遭遇一般自然灾害,且造成一般程度的人身或财产损失
是,遭遇重大自然灾害,且造成重大程度的人身或财产损失
请对家庭遭遇自然灾害的情况做补充说明。没有请填无。
    ____________
您的父母年龄是否在 60 岁以上:
父母一方在 60 岁以上
父母双方均 60 岁以上
您是否已申请国家助学贷款:
否,不申请生源地国家助学贷款
否,拟申请生源地国家助学贷款
是,已申请生源地国家助学贷款
您的家庭现在的债务情况
是否有债(填有或无)    ____________
家庭欠债的金额为(没有填无)    ____________
欠债具体原因是(60字以内,没有填无)    ____________
您父亲的职业是(已退休的按退休前职业勾选)
农民
工人
知识分子(如教师医生等)
普通职员
干部或企事业单
位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
您母亲的职业是(已退休的按退休前职业勾选)
农民
工人
知识分子(如教师医生等)
普通职员
干部或企事业单
位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
如果存在其他以上困难程度的情况,请做补充说明。没有请填无。
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