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结核潜伏感染检测志愿者报名表

西京医院(第四军医大学第一附属医院)检验科马越云教授团队正在使用第四代结核感染体外诊断方法QuantiFERON®—TB Gold Plus(QFT-Plus)进行临床调查和研究,对结核感染高危风险人群进行免费检测、筛查,目前已完成100余人次的检测,结果准确可靠。欢迎大家踊跃报名!目标人群:结核感染高危风险人群,包括从事结核专业的医护工作者、活动性结核患者家属等。同意报名者将由西安市胸科医院相关科室负责人统一安排,集中分批次进行免费抽血,并送至西京医院检验科进行检测。 联系人:唐锦华 13545878835(西京)      张彩莲 62500007 (胸科医院妇儿科)注:您的私人信息及联系方式将会被保密处理,请不用担心泄漏问题!
姓名
    ____________
性别
年龄(岁):
    ____________
人员类别:
结核相关专业医生
活动性结核患者家属
接触活动性结核病人或从事结核专业时间(年):
    ____________
出生地:
城镇
乡村
受教育程度:
本科以下
本科
研究生及以上
是否接种过卡介苗(BCG):
既往是否诊断出过疑似结核感染?
有无饮酒史
有无吸烟史?
联系方式:
    ____________
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