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宋恩旗医道馆中医问诊单

1.借助网络平台，为患者诊断病情，请患者如实填写问诊单，切忌马虎大意 2.下单五小时之内医生会问诊开方，请患者耐心等待。
姓名
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性别
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年龄
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职业
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联系方式
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住址
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现在最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其他伴随症状？
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最初是如何引起的？患病多长时间了？
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以前有无得过一些西医所谓的重大疾病？有无中医治疗史？有无住院史、家族史、手术史？
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寒冷情况
恶寒∶虽近火、加衣被不能缓其寒
畏寒∶近火、加衣被可缓其寒
夏天特别怕冷
冬天特别怕冷
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）
冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）
发热情况
体温升高
体温不高自觉热感
午后或入夜自觉热感
发热下午为甚
五心烦热（手心脚心和心）
夏天特别怕热
夏天不怕热
寒热往来（一会热一会寒）
高热不退
低热持续
汗出情况
平时容易汗出，活动后尤甚
平时不出汗
醒时出汗
醒后出汗
但头出汗
手足心汗出
半身汗出
疼痛部位
头顶
头左侧
头右侧
前额部
头后部
胸骨后痛
左侧肋痛
右侧肋痛
双肋痛
上腹部
下腹部
腰部
四肢关节
浑身痛
上腹部、下腹部、腰部、四肢关节痛标明具体部位。
疼痛性质
胀痛
刺痛
冷痛
灼痛
隐痛
绞痛
重痛
空痛
酸痛
固定痛
走窜痛
饮食
食欲一般
食欲不振
食欲较好
食欲旺盛
喜清稀饮食
喜干燥饮食
饮食喜甜
饮食喜咸
饮食喜酸
饮食喜辣
饮食喜温、热
饮食喜冷、凉
口味
口淡乏味
晨起口苦
夜半口苦
全天口苦
口甜
口咸
口渴
口渴饮水较多
口渴但不欲饮水
口渴饮水多而不解渴
口渴饮水多反而更渴
口渴喜冷饮
口渴喜热饮
口感
口粘腻
口干
偶尔咽喉干燥
咽喉干燥明显
夜半时咽干
大便情况
大便每天一次
大便每天两次
大便每天两次以上
大便两天一次
大便三天一次
大便4～10天一次
大便偏干
大便稀溏或完谷不化（吃什么排泄什么，不消化）
大便先干后稀
大便硬如算盘子呈颗粒状
大便软而成条形
大便排解迅速
大便排解正常
大便排解困难
大便排解粘腻、不爽、下坠
大便时肛门灼热
小便情况
小便清、淡
小便色黄
小便不畅
喝完水后很快就想小便
小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解
无夜起小便
夜起小便一次
夜起小便两次
夜起小便两次以上
小便时涩痛或余沥不尽
小便混浊，尿道涩痛
失眠情况
病人不容易入睡
睡后易醒，醒后再难入睡
醒后能迅速再次入睡
时时惊醒
无梦
少梦（偶尔做梦，醒后记不清楚）
多梦（梦寐纷纭）
噩梦（有时会从梦中惊醒）
其他
晨醒后
精力充沛
早上醒后意犹未尽还想多躺一会
嗜睡
困倦易睡
朦胧不清醒
饭后神疲困倦易睡
劳逸情况
身体消瘦
身体肥胖
容易疲劳
困倦乏力
腰膝酸软
动则气喘（上楼或跑步时）
平时不爱活动
喜欢坐着或躺着
情志
自制力强，遇事理智、冷静
自制力差，遇事冲动、易怒
性格外向，乐观开朗
性格内向，抑郁、多愁善感
爱叹息则舒
月经情况
月经时间每月准时而至
月经时间提前（七天以上）
月经时间推后（七天以上）
月经先后不定
月经量正常
月经量偏少
月经量偏多
月经淋漓不尽、断断续续
月经颜色淡红
月经颜色鲜红
月经颜色误黯
月经颜色呈黑色
月经有紫黑色块状物
月经前3～5天胸肋胀痛
月经前3～5天小腹胀痛
其他
带下情况
带下色白、量多、质清稀、无臭味
带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽
带下色红粘稠或红白相间、微有臭味
舌体
舌体正常
舌体瘦小
舌体胖大或满口有齿痕
舌质情况
舌质正常
舌质淡
舌质红
舌青紫
舌绛红
舌尖红
舌边尖红
其他
舌苔情况
舌苔薄
舌苔厚
无舌苔
花剥苔
舌苔白
舌苔黄
舌苔灰
舌苔黑
舌苔水滑
舌苔干燥
舌苔腐腻
其他
发病情况规律
病情无规律
病情冬季加重
病情冬季减轻
病情夏季加重
病情夏季减轻
病情下午加重
病情夜晚加重
病情遇热加重
病情热冷加重
病情活动后加重
病情活动后减轻
病情休息后加重
病情休息后减轻
病情饮酒后加重
病情饮酒后减轻
病情与情绪有明显关系
其他规律情况请自行写明
请在此上传病历本、舌部照片、外伤照片等材料，以便更加了解病情。
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