皮肤管理顾客问诊单
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
皮肤管理顾客问诊单
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:当下测得的16类肤质分型是？(请根据我提供的自测表来自测，随后填写测试结果)
选项1
Q2:目前所烦恼的皮肤问题是？
选项1
Q3:性别
男
女
Q4:姓名
选项1
Q5:您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q6:您的职业
选项1
:内因
Q7:健康状况
良好
一般
差
Q8:既往史(填写自己的慢性病，如没有，请填写无)
选项1
Q9:是否有过皮肤科的就诊史？(如有，请详细填写就诊内容。如无，请填写无)
选项1
Q10:疲惫感
挺精神
有时疲惫
时常感到疲惫
严重疲惫感
Q11:通常的睡觉时间
22:00~23:00入睡
23:00~00:00入睡
00:00~02:00入睡
Q12:睡眠质量
良好(很快能入睡，夜里不会醒)
一般(入睡时间久，多梦)
差(入睡时间久，多梦，燥热，盗汗等)
长期失眠，质量就不提了
Q13:运动情况
不运动
有时运动，时间和时长都不固定
每周固定2~3次，每次时长30~40分钟
每天运动，时长30~40分钟
Q14:通便情况(如便秘，一周几次？如容易腹泻，是什么情况会腹泻？如通便正常，请填写正常)
选项1
Q15:是否在进行减肥？(如是，减肥方式详细填写，如否，请填写否)
选项1
Q16:摄取水分的主要来源(多选题)
水
茶
奶茶
其他
Q17:嗜好(多选题)
酒
烟
咖啡
冷饮
无特别嗜好
:外因
Q18:最近是否出现过敏症状，不仅限皮肤，身体也包括？(如有，请详细填写发证部位，具体症状，就医诊断，目前使用什么药物。如无，请填写无)
选项1
Q19:目前正在使用什么护肤品？(填写品牌名以及具体产品名)
选项1
Q20:日常皮肤养护的步骤是？(请分早间，晚间两部分填写)
选项1
Q21:面膜使用频率
每天
每周2~3次
每周1次
偶尔使用
Q22:彩妆频率
素颜，无任何妆容
只涂唇，眉
偶尔淡化
每天淡妆，不补妆
每天化妆，随时需要补妆
:饮食习惯
Q23:饮食口味偏好
浓油赤酱
少盐，少油，少糖
适中
Q24:饮食偏好（多选题）
甜食
辛辣
咸食
清淡为主
:住宅环境
Q25:是否种养植物
都是水培绿植
土培绿植
水培，土培均有
Q26:室内装饰
只有地板
地毯为主
地板，地毯都有
Q27:家里卫生打扫频率
每天
每周2~3次
每周1~2次
Q28:洗晒床上用品频率
选项1
Q29:是否饲养宠物
是
否
:工作环境
Q30:使用电脑频率
很少
工作需要面对电脑，但时间不算长
工作需要长时间面对电脑
工作面对电脑，回到家还面对电脑
Q31:工作场地
室内，基本晒不到太阳
室内，容易晒到太阳
办公场地不固定，会经常晒到太阳
室外工作者
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