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马金铺留守儿童调查问卷
第一部分 留守儿童基本情况
你的性别
你的年龄
父（母）亲的文化程度：
主要收入来源：
监护类别：
监护人文化程度：
对被监护人的态度：
第二部分 留守儿童生活状况
每个月零花钱
一年会买几次新衣服
一日三餐吃的怎么样
平时家里都会有水果吗
你家的房子是
周末放假你通常会做什么
你平时生病了会怎么处理
第三部分 留守儿童心理状况
留守儿童性格：
你多长时间没有见到父母了？
你希望父母多久和你联系一次 ?
是否想念外出的父母？
你有心理话最想对谁说？
与临时监护人说心里话吗？
你最希望和谁住在一起？
你有没有受到过欺负或人身伤害？
被别人欺负或被伤害的原因是：
你喜欢交朋友吗？
你会觉得孤单吗
与监护人是否有矛盾
解决矛盾的方法
你将来最想干什么？
第四部分 留守儿童学习状况
学习成绩
父母外出打工对你的学习有什么影响？
起坏作用体现在：
对自己目前的学习状况：
家里有人辅导你学习吗？
监护人监管你学习的情况
监护人参加学校家长会情况
老师会进行家访吗
本地干部关爱留守儿童行动
除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决
