咨询登记（1）首次信息采集表

姓名：

年龄：（周岁）

现住址：

做过哪些治疗？（①如果去过医院，请写明治疗时间、治疗所在医院、治疗方式；②如果没有去医院，请写明自行做过哪些治疗或服用过哪些药物。）

职业（若已退休请写明“退休”，并写出之前所从事的职业或工作类型）