首次评估信息收集表

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Q1:姓名

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Q2:微信昵称

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Q3:性别

男

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其他

Q4:年龄

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Q5:紧急联系人手机号

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Q6:您希望的咨询方式

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Q7:您是否在医院进行过心理诊断？

是（请填写诊断结果）

否

Q8:您是否用过或正在服用精神类药物？

是（请填写服用的药物）

否

Q9:详细描述一下您求助的最主要困扰吧

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Q10:你希望最优先解决哪一个？

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Q11:你生命中最大的转折点发生在什么时候？当时发生了什么事情？你觉得你的人生发生了什么样的变化？

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Q12:为了解决你的困扰，你曾经做过哪些尝试？它们有哪些效果？

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Q13:还有什么您想到的/ 想要表达的/ 困惑的嘛？

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Q14:其他补充材料（如诊断报告、测评报告、从前心理咨询的作业等等你觉得需要咨询师提前了解的内容）

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