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关于自闭症儿童家长的调查问卷
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关于自闭症儿童家长的调查问卷
您好,我们是江南大学设计学院的学生。因课题要求,本次问卷旨在了解各位对于自闭症与自闭症儿童相关看法。因此,您的意见与见解对我们来说十分重要。我们承诺问卷数据仅为课题所用,您的身份信息与作答内容将完全保密。还恳请您认真填写,非常感谢您的参与,也愿您的孩子能够身体健康,病情好转!
您的年龄是:
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51岁及以上
您的性别是:
男
女
您的受教育程度是:
小学及以下
初中/中专
高中/高职
大学/大专
硕士及以上
您所在的地区是:
华北
华南
华中
华东
西北
西南
东北
海外
您家孩子的年龄:
0-3岁
4-7岁
8-12岁
13-16岁
16-18岁
18岁及以上
您家孩子的性别:
男孩
女孩
您家孩子是否为独生子女?
是
否
您家孩子何时被确诊为自闭症?
____________
平时和孩子相处,有什么问题令您最为困扰?
____________
在您家的家庭成员中,主要照顾孩子?
父母
爷爷奶奶/姥姥姥爷
保姆或他人
您家孩子的主要症状为:
经常独处,不愿与他人玩耍
反复做出怪异的动作或以怪异的动作玩耍
对听到的话语没有反应
无法接受日常安排的变化
有自残、伤到他人的行为
无法意识到危险
不喜欢和他人有肢体接触(如拥抱、爱抚、触碰)
不停地动,坐不住
不与他人对视
过度偏爱某些物品
对周围漠不关心
言语发育障碍
喜欢非玩具性的东西(如瓶盖)
有并且时常重复刻板动作
拒绝学习教给自己的动作或语言,伴随反抗
其他
您最希望孩子哪些方面得到提升:
生活自理能力
对外界的兴趣
认知能力
语言表达
听觉
平衡力
其他
分割线
您会陪孩子一起做游戏吗?
经常
一般
很少
几乎不
您家孩子是否在相关康复机构或特殊学校就读?
是,在康复机构
是,在特殊学校
否,在家中
否,在
您家孩子在康复机构或特殊学校的开支,您觉得:
在可负担范围之内,可以接受
稍微有些吃力,但尚可接受
选项1
超出自己的负担能力
您家孩子是否会在家中,遵照医生或老师等专业人员的指导进行康复训练?
会
不会
您家孩子会出去(离开家、康复机构、特殊学校等场所)接触其他事物吗?
会,经常
会,一般
会,很少
不会
您家孩子是否有在接受药物治疗?
是
否
分割线
在进行家庭康复训练时,您与孩子是否遇到了困难?若是,都有什么样的困难?
____________
对于孩子的未来,您最担心的问题是:
孩子成年后生活自理问题
未来孩子的医疗和生活保障问题
父母离去后的托管问题
社会接纳问题
其他
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