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心理障碍学生调查表(高三)

为掌握学生心理状况,促进学生身心健康,营造和谐平安校园氛围,防止学生因心理困扰引发心理疾病、行为问题和危机事件。校德育处决定开展一次心理问题全面调查、排查工作,以便对已发现心理问题学生的跟踪随访工作。请你及时填报,截止日期2019年3月26日下午17时。
你的班级
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
你的姓名
韦永旺
韦 军
潘应荣
陆桂康
李若武
覃扬坤
覃香積
盘继德
覃 恒
覃丽婷
易三梅
覃爱荣
刘剑锋
梁秀芳
邓庆梅
黄华玮
唐龙军
李俞霖
姚跃
李剑锋
蒙治国
覃继府
韩冰香
莫凤
胡利洁
练为民
你班是否有心理障碍或其他异常行为的学生(没有的第4个选项之后不填)
没有
有心理障碍或其他异常行为的学生姓名(有多个学生的,填完一个成功提交后,再进入系统填写,直至填报完毕)
    ____________
有心理障碍或其他异常行为的学生性别
(可多选)有心理障碍或其他异常行为的学生存在以下哪种情况?
1.学习压力过大而有异常行为的学生,如第一次出现不及格科目的优秀学生、多门功课不及格的学生、成绩突然下降的学生,以及有厌学情绪,经常请假、旷课、缺寝的学生等;
2.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生,与老师发生严重人际冲突的学生,与密友友谊破裂的学生;
3.家庭功能不良者。如单亲家庭(包括离异家庭、丧亲家庭、非婚生子女家庭等)、重组家庭、无双亲家庭(包括领养、长期寄养、孤儿等);
4.生活中遭遇突然打击或因家人、身边同学遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故(亲人死亡;父母的离异;父母下岗;家庭暴力等)、遭遇性危机(性伤害;性暴力;性侵犯;意外怀孕等)、受到意外刺激(自然灾害;校园暴力;车祸等其他突发事件)的学生等;
5.家境贫困、经济负担重、深感自卑、不善交往的学生;
6.既往有伤人、自伤、轻生未遂或家中有轻生者的学生;
7.有生理缺陷或长期患病者;人格偏执或者孤僻并人际关系不良者;性格过于内向、情绪长期低落、缺乏社会支持的学生
8.严重适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题,导致心理、行为异常的学生;
9.患有不同程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生;正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学者;
10.其它可疑有心理或行为异常的学生。
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