关爱未来工程，预防心理障碍

亲爱的同学，您好：我们在做关于初级中学应届毕业生心理变化调查报告，想问您相关问题，了解一下您的意见，您的回答不存在对错，能真正反映您的想法就达到我们本次调查的目的。请放心，您的回答将会完全保密，谢谢合作！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？

比一般人更有价值

当然

好象总觉得没有别人能干

没什么价值

Q4:如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？

知识

出身

财富

性格

外貌

其它

Q5:您业余时间主要做些什么？

阅读课外书籍

体育运动

帮家里干活

娱乐玩耍

其他

Q6:您最不喜欢老师哪一种做法？

找家长

当众批评

罚站

其他

Q7:您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？

是

不是

Q8:遇到困难或烦恼时，您会

在心理憋着

向同学诉说

告诉老师

向父母倾诉

其他

Q9:对现在的学校生活感到不适应

无

偶尔

时有

经常

总是

Q10:我感到学习负担很重

无

偶尔

时有

经常

总是

Q11:我觉得我需要心理老师的帮助

无所谓

一点点

很需要

我心理健康，不需要

Q12:我有信心改变自己的缺点

无

一点点

比较有信心

很有信心

Q13:您认为决定您成绩的重要因素是

努力程度

运气和机遇

能力

其他

Q14:您爱自己的母校吗

爱

一般情况

一点点

不爱

Q15:家庭联系电话

填空1

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