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疫情上报登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

上报人当前所在位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

上报人姓名

____________

上报人性别

男

女

上报人是否存在湖北旅游史/接触史，或相关病患接触史？

是（请简要描述）

否

上报人手机号

____________

上报人出生年月

日期 ____________

代填人姓名（本人上报无需填写）

____________

上报人是否存在以下症状？

发热

干咳

乏力

咳痰

鼻塞

流涕

呼吸困难

头疼

胸闷

呕吐

腹泻

其他症状

以上都没有

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