外来人员信息登记表

请您认真作答，确保填报信息准确！

Q1:姓名

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Q2:电话

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Q3:身份证号

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Q4:车牌号

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Q5:常驻地址

填空1

Q6:单位名称

填空1

Q7:身体状况

健康

发烧

乏力

咳嗦

Q8:入厂事由

填空1

Q9:到访联系人

填空1

Q10:是否来自中高风险区域

A.是

B.否

Q11:是否途径、停留中高风险区域

A.是

B.否

Q12:是否与确诊/疑似病例有接触

A.是

B.否

Q13:健康码和行程码是否正常

A.是

B.否

Q14:是否有48小时核酸阴性报告

A.是

B.否

Q15:自否有自带货物

A.是

B.否

:以上信息本人保证填报属实！

Q16:电子签名

填空1

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