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大安一中留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
你好！请就你的个人情况和感受如实填答。谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（ ）内。
姓名
第一部分 留守儿童生活状况
家庭主要收入来源：
监护类别：
监护人文化程度：
监护人主要责任：
对被监护人的态度：
被监护人生活环境：
帮监护人干家务情况：
第二部分 留守儿童心理状况
认为自己的性格是：
父（母）亲的文化程度：
父（母）亲在外务工时间：
通常父母隔多久和你联系一次?
你多长时间没有见到父母了？
你希望父母多久和你联系一次 ?
是否想念外出打工的父母？
你有心理话最想对谁说？
与临时监护人说心里话吗？
愿意和老师说心里话吗？
你最希望和谁住在一起？
父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
被别人欺负或被伤害的原因是：
你喜欢班集体吗？
你内心有压力吗？
你喜欢交朋友吗？
你喜欢与哪种人交往？
你将来最想干什么？
第三部分 留守儿童学习状况
认为自己的学习成绩是：
你喜欢上学吗？
父母外出打工对你的学习有什么影响？
父母外出打工对你起坏作用体现在：
对自己目前的学习状况：
对学习成绩不满意的原因是：
父母对你的学习状况：
家里有人辅导你学习吗？
你对他（她）们的辅导满意吗？
父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
有人监管你看电视吗？
监护人监管你学习的情况
你认为你的不良习惯主要有：
除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决
