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电小学生疾病预防日报表
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电小学生疾病预防日报表
诚实填写,健康成长!
你的身份:
学生家长
班主任
学生姓名
____________
学生性别
男
女
学生学号(后2位)
____________
体温测量日期
日期 ____________
体温测量时间
时 ____________
分 ____________
学生所在班级和今日晨检体温是:
年级
班级
腋下体温
学生所在班级及今日状态是:
年级
班级
学生今日状态
再次确认学生状态:
正常上学
带病上学
事假
病假
病愈复课
病假原因
已确诊非传染性疾病
确诊传染性疾病
疑似传染性疾病隔离观察
未确诊疾病
病症现象 (多选)
发热
咳嗽
头痛
咽痛
咽肿
流鼻涕
腹痛
腹泻
呕吐
红眼
皮疹
腮肿
受伤
其它
精神差
24小时内最高体温
体温(整数)
体温(小数)
最新就诊信息
有
无
疾病诊治医疗机构:
私人诊所
社区医院
三峡中心医院
三峡中心医院儿童分院
三峡中心医院御安分院
妇幼保健院
人民医院
老卫校
医疗机构诊断疾病:
____________
诊断疾病是否传染
是
否
学生传染病名称
____________
医院建议隔离天数:
7天
10天
14天
21天
请上传诊断相关资料(如诊断书、检查报告单、处方等)
【选择文件】(5MB以内)
家长联系手机
____________
所报班级
年级
班级
是否有聚集病例(所在班级相同病例一天3例,三天5例)
否
是(请即刻电话联系校医处理)
班级学生到校情况
全部到校
部分缺席
缺席学生统计
学生事假人数 ____________
学生病假人数 ____________
病假学生姓名(张三、李四....)
____________
学生若有以下情况之一,请及时到医疗机构诊治。 (1)体测腋下温度38以上 (2)反复发热 (3)呕吐多于2次 (4) 精神差
确认学生无以上任一情况
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