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近14天内曾到过除北京以外其他省市且已返京的人员情况

赴武汉人员姓名
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赴湖北其他地区人员姓名
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赴湖北其他地区名称
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赴湖北以外其他地区人员姓名
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赴湖北以外其他地区名称
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性别
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年龄
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学生
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身份证号
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现住址
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联系方式
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乘坐交通工具
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往返时间
日期    ____________
航班号/车次/其他
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目前健康状况
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联系电话（手机
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备注
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