彩北产业园疆外来准人员信息核查动态登记表（近14日之内）

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Q1:日期

日期

Q2:所属产业园

彩北产业园

Q3:姓名

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:性别

男

女

Q6:联系电话

填空1

Q7:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:现固定住所

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:出发地

填空1

填空2

填空3

Q10:离开出发地时间

日期

Q11:到达准东开发区时间

日期

Q12:乘坐何种交通工具

飞机

火车

小车

货车

Q13:从出发地途径哪些地方

填空1

Q14:近三天双抗、核酸检测结果

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Q15:疫苗接种情况及时间

填空1

Q16:备注

填空1

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