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膳食营养需求情况调查表

您好！我们正在调查关于个人、家庭膳食营养状况，想邀请您用2~4分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助！

您的性别是？

男

女

您的年龄？

18及以下

18-20

20-30

30及以上

您每月在饮食上的花销约为

1000以下

1000-1500

1500-2000

2000-3500

3500-5000

5000以上

您的BMI指数是

18及以下

18-20

20-22

22-24

24-26

26-28

28以上

其他

您平时

三餐规律

两餐，不吃早餐\晚餐

一餐

四餐，正常三餐加下午茶\夜宵

五餐及以上，少食多餐

在您日常饮食中，以下那三种食物所占比重最大

谷类

蔬果

豆类、薯类

奶类、蛋类

鱼、肉、禽

泡面零食

油炸食品

您每月自己做饭的机率约为

不做饭

1-3次

一周1-3次

有空会做

每天都会做

您平时做菜时会考虑那些因素？

是否符合口味

是否营养，健康

是否容易操作

是否有时间

是否好看

是否自己及家人的身体状况

其他

您平时做饭\吃饭的时候会注意营养搭配吗？

非常注意，会使用电子秤精确控制

一般，但会注意一下荤素搭配，有意的去吃些对身体好的食物

不太注意，但会吃保健品补充一些营养

不注意，按自己喜好吃

完全不了解

您平时关注健康饮食方面的信息吗

关注

偶尔关注

不关注

您了解自己目前的营养摄入状况吗？

了解

了解一点

不了解

您是否曾经因为缺乏某些营养成分而导致身体不适

经常

偶尔

没有

您是否出现过以下症状

暗适应能力低，夜盲症

糖尿病

小腿抽筋，肌肉痉挛

牙龈渗血，皮下青紫

脚气病

眼、口腔、皮肤炎症，脂溢性皮炎，唇裂等

牙龈肿胀出血，倦怠疲乏，伤口愈合不良

贫血、低血糖

衰弱、精神萎靡，健忘、失眠，肠胃功能紊乱，舌炎等

其他

如果您现在膳食不合理，您觉得是因为那些原因呢

缺乏对营养成分的了解

习惯按口味选择食物

外在因素（例如：没有时间、没有条件做营养餐等）

您希望可以拥有符合自身营养摄取状况的食谱吗？

希望

一般

不希望

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