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盈馨堂痘痘个案信息采集
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盈馨堂痘痘个案信息采集
您好,
痤疮的类型多种多样,成因多种多样,为了给您最好的调理建议,我们需要详细了解您的真实情况,希望您能花几分钟耐心的回答一次😄
您如何面部清洁?
使用洗面奶洁面
使用清水洁面
不经常洁面
您有用皮肤保养产品么?(多选)
没有,不用产品皮肤已经很油了
我有使用一些痘痘皮肤专用的产品
我有使用一些日常保湿的产品
其他
平时是否饮酒?
是
否
若有,请选择饮酒的种类
白酒
啤酒
饮水温度习惯?
冰
常温
温
热
每日饮水量?
小于500ml
500至1000ml
1000至1500ml
大于1500ml
您平时的饮食习惯?(多选)
辛辣食物
油腻食物
口味偏咸
口味清淡
以下有您喜欢么?(多选)
甜食,甜点
蔬菜水果
海鲜
腌卤制品
烧烤、煎炸食品
牛奶、奶制品
罐装果汁、奶茶店饮料、碳酸饮料等各类甜味饮品
每天吃哪几餐?(多选)
早餐
中餐
晚餐
宵夜
我爱吃零食
每周平均排便次数?
一日两次
一日一次
两日一次
三日一次
是否有大便干结,排便困难?
是
否
是否易腹泻?
是
否
每日平均使用电脑或手机时间
小于1小时
1至3小时
大于3小时
是否有内分泌疾病病史?
是
否
生理周期是否规律? (非必答题,仅女生答)
是
否
生理期前痤疮是否加重?(非必答,限女生答)
是
否
一级亲属(父母、兄弟姐妹)是否有痤疮病史?
是
否
痤疮生长部位
额头
两眉之间
太阳穴周围
左边面颊
右边面颊
鼻翼
鼻头
嘴巴周围
下颚部
颈部
肩部
背部
胸口
其他
痤疮发生后,采取的措施
待其自然消退
挤压痤疮
使用去痘产品
就医
如果去过医院,请告诉我医生的诊断、处理方法、治疗时长、及效果情况(选填)
____________
每周运动次数
小于一次
一次至三次
大于三次
每次运动时间
小于30分钟
30分钟至1小时
大于一小时
您晚上几点睡觉?
20:00-—21:59
22:00——23:59
00:00——01:59
02:00——03:59
您睡眠质量如何?
我睡眠质量一般都比较好
我的睡眠质量不是很好,睡眠很浅
我容易失眠
您的睡眠时长?
小于5小时
5~7小时
7小时以上
您早上几点起床?
04:00——05:59
06:00——07:59
08:00——09:59
10:00——11:59
12点以后
您的作息是否规律?
是
否
开始长痤疮大约多久了?
一个月
三个月
半年
一年
两~三年
三~五年
其他
您近期的心情状态如何?(多选)
心情舒畅
时常焦虑、烦躁
有些郁闷
您是否做过牙科治疗?(多选)
没有
补牙
根管治疗
种牙
如果您做过牙科治疗,请详细填写治疗时间、项目、以及颗数。(非必答题,仅限做过治疗者填写)
____________
姓名
____________
姓名
____________
手机
____________
性别
男
女
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的所在城市是?
省份
城市
区/县
您所在城市的干湿情况
较湿润
较干燥
中原地带,比较正常
您所在城市,夏天的气温如何?
比较舒适
非常炎热
夏天您是否常在空调房中?
是
否
您身上的寒毛是否比较浓密
是,比较浓密
否,我的皮肤非常光滑,没什么寒毛
四季痤疮情况如何?(多选)
其他季节没有那么多,夏天特别多
一年四季比较平均,不太受气温的影响
冬天在暖气房多
其他
今天的日期是?
日期 ____________
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